误诊：机械通气者CT示双肺毛玻璃影，肺弓形虫病？

病例报告

患者，女性，37岁。

既往病史：

既往无明显病史。

患者大部分时间生活在尼日利亚，两年前移民到美国，在自己的社区从事文化活动。

已婚，育有一孩子，孩子和她的配偶一起生活在她的祖国。

患者和朋友同住，无宠物。

不抽烟，不喝酒，也不吸毒。

最近无接触生病的人。

本次因急性干咳及运动时呼吸困难1周入院。

无发热、畏寒。2个月来食欲减退，体重减轻20磅。

入院查体：

轻度呼吸窘迫，T37.2℃，,P 152次/分，R22次/分，BP116/83mmHg，呼吸空气时SaO2 为96%。肝肿大，其他系统检查正常。

实验室检查：

血常规；HB 11.8g/dl，PLT 94,000/mcl,

肝功能：AST 664U/L，ALT 1703 U/L。

心肌酶谱：LDH 3462 U/L，CK 2742 U/L。

快速HIV检测：阳性

CD4+细胞：8个/mcl。

HIV病毒载量：大于1000万cp/mL。

乙肝两对半：HBsAg、HBcAb阳性，HBcAb IgM阴性。

HBV-DNA：大于1.7 *10^9U/L。

胸片：双侧均匀毛玻璃影(图)。

胸部CT示下叶为主的双侧毛玻璃影和双侧下叶肺不张(a)和 (b)。

诊疗经过：

鉴别诊断包括但不限于PJP、非典型肺炎和病毒感染。

PJP经验性治疗：

静脉注射磺胺甲噁唑-甲氧苄氨嘧啶220 mg，q6h

同时口服强的松40mg/d。

社区获得性肺炎治疗：静脉注射

头孢曲松2g，qd

阿奇霉素500mg，qd

同时等待培养结果。

病情恶化：

在接下来的48小时里，呼吸窘迫恶化，需要机械通气。

动脉血气分析：动脉氧合为157mmHg。

Arterial blood gas analysis revealed arterial oxygenation of 157 millimeters of mercury (mm Hg) on a 100% inhaled oxygen with an A-a gradient of 506mm Hg.

由于PJP标准疗法反应不良，患者接受支气管镜检查和支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)和肺活检(transbronchial lung biopsy，TBLB)

BAL示：许多肺泡巨噬细胞，没有证据表明肺孢子虫或任何其他生物体。

肺活检苏木精和伊红染色显示肺实质中含有缓殖子的弓形虫包囊(图 (a)和 (b))。

兔疫组化染色检测：确诊弓形虫（图)。

患者血清弓形虫lgG阳性，而IgM阴性。

随后，开始适当治疗:

磺胺嘧啶1g，P.O，q6h；

乙胺密啶50mg/d；

叶酸25mg/d。

在仔细审查所有培养后，停用用于社区获得性肺炎的抗生素。

病人72小时内从机械通气中脱机。

由于泼尼松在肺弓形体病中的作用尚未得到很好的研究，因此停用了。

完善颅脑检查：

尽管患者在住院期间没有任何神经系统症状或体征，但决定进行脑MRI检查。

MRI示：左颞叶病变，周围水肿(环状强化病变),长度为1cm(图 )。

转归、后续：

持续抗弓形虫治疗，并密切监测脑病变。

住院期间，肝酶有改善。

出院时AST 98U/L,ALT 105U/L。

由于担心可能引起免疫重建综合征,未开始抗逆转录病毒治疗。

病人出院时情况稳定。

患者将在一家传染病医院继续计划开始艾滋病毒和乙肝治疗。

通过选择 HAART方案,该方案对乙型肝炎感染也有活性，兼顾乙肝治疗和艾滋病毒治疗。

病例回顾

刚地弓形虫（Toxoplasma gondii）是一种原生动物寄生虫，感染了世界上1/3的人口。

感染主要通过摄入被猫排出的卵囊污染的食物或水，或食用未煮熟的含有包囊的肉而获得。

原发性感染在免疫功能良好的宿主中是亚临床的。

侵袭性弓形体病在免疫抑制患者中常表现为脑弓形体病。

在人类免疫缺陷病毒(immunodeficiency virus，HⅣ)携带者中，当CD4+细胞计数非常低时，被认为是一种定义为获得性免疫缺陷综合症( acquired immunodeficiency syndrome ，AIDS)的疾病，就会发生弓形虫病。

在高效抗逆转录病毒治疗的时代，肺部弓形虫病是很少见的。

由于临床和影像学表现的非特异性，诊断具有挑战性。

在这个报告中，我们提出一个新发艾滋病患者肺部弓形虫病的病例，最初临床误诊为肺孢子虫肺炎(PJP)。

由于对PJP治疗反应不佳，患者接受了经支气管肺活检，导致诊断为肺弓形虫病。

深入学习

随着高效抗逆转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy，HAART)的出现，艾滋病毒感染患者的肺部疾病类型发生了变化。

机会性感染(Opportunistic infections，OI)如由耶氏肺孢子虫(以前称为卡氏肺孢子虫)引起的耶氏肺孢子虫肺炎(Pneumocystis jiroveci pneumonia，PJP)、由人类疱疹病毒8 (human herpes virus 8，HHV8)引起的卡波西氏肉瘤、分枝杆菌感染和弓形虫病，己经变得不那么流行了。

然而，这种机会性感染仍然存在于未知自己的HIV状态或不符合HAART的患者。

尽管弓形虫病在高效抗逆转录病毒治疗的时代极为罕见，但它仍然是最常见的人类人畜共患疾病之一。世界上大约1/3的人口感染了弓形虫。不同地区的流行率不同，从北美、东南亚和北欧的低血清流行率(10-30%)到拉丁美洲和热带非洲的高流行率。

这是一个细胞内寄生虫，可感染人类和各种哺乳动物和鸟类。

它最早由Nicolle和 Manceaux在1908年报道。

1960年猫作为整个生命周期的最终宿主的是在被认知的。

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弓形虫的整个生活史包括速殖子、缓殖子、子孢子、裂殖体和配子体5期。

刚地弓形虫（T. gondii）的3个感染阶段是侵入性速殖子、缓慢分裂的慢殖子和在环境中被卵囊保护的孢子。

人类主要是通过饮用受污染的水和食物而感染的。

垂直传播导致先天性弓形虫病的几率也有30%。

弓形虫可以侵入多种宿主细胞，感染多个器官系统。

继续讨论

在兔疫功能良好的宿主中，在80%的个体中初次感染弓形虫通常不被注意到,但可表现为流感样症状、虚弱、淋巴结病和肝脾肿大。淋巴结病和虚弱可持续数周。

相反,免疫缺陷宿主的感染往往会因细胞兔疫功能的严重损害而危及生命。患者通常有一个活化的包囊破裂，而不是新获得的感染。

在移植患者中，弓形体病可能发生在受者潜伏感染的重新激活或来自供者含包囊器官的感染。

艾滋病相关的肺部弓形体病于1984年首次报道。它与CD4+计数低于100/mcl有关,因此被认为是定义艾滋病的相关疾病。

HIV感染者通常表现为中枢神经系统疾病，表现为脑局灶性病变。

弓形虫性脑炎可表现为头痛、嗜睡、不协调、共济失调和通常伴有发热的癫痫发作。

脑外弓形虫病最常累及眼睛，其次是肺和心脏。它还会影响其他器官系统，如肝脏、胰腺、骨髓、淋巴结、肾脏、脾脏和皮肤。

急性弓形虫病的呼吸系统表现多见于移植受者和HIV感染者。

在HAART前的HIV感染患者中，肺部弓形虫病占所有肺炎病例的4%，在HAART时期并不常见。肺部弓形虫病通常表现为亚急性发热性疾病，伴有咳嗽和呼吸困难。

影像学上的异常主要包括两种类型:

双侧、弥漫性、细到中网状结节样阴影，如PJP；

双侧、主要为粗结节样阴影，更见于结核、组织胞浆菌病和球孢子菌病。

考虑到症状和放射检查的非特异性，以及与其他病因的显著重叠，肺弓形虫病的诊断可能具有挑战性。

鉴于这种疾病在免疫功能低下的患者中具有侵袭性，这是一种诊断紧急情况。

直接检查吉姆萨染色的体液，主要是脑脊液(CSF)，支气管肺泡灌洗(BAL)，或组织切片，显示寄生虫是最快速的诊断方法，但它缺乏敏感性。

通过体液中的PCR检测寄生虫DNA已成为免疫缺陷人群中最有用的诊断工具之一。

弓形虫PCR检测针对多个基因和位点，最常见的是35-repeat B1 基因和 single-copy 基因(P30)，它主要编码表面抗原P30。

Peterson 等人研究了PCR在332例不明原因肺部感染的HIV感染者BAL样本中的应用。7例患者检测结果为阳性，他们认为对于所有病因不明的免疫抑制HIV阳性患者，均应采用PCR检测BAL标本中的刚地弓形虫。

PCR检测HIV感染者脑脊液和血液中的敏感性分别为69 ~ 83%和80%。

血清学检测是有免疫能力宿主的主要诊断。

免疫球蛋白(Ig)A和IgM抗体在感染后第1周产生，1个月内达到平台期。

• IgM抗体在此之后开始下降，在7个月到1年左右消失。

• IgG可在IgM后1-3 周检测到，在2-3个月左右趋于稳定，并且终生呈阳性。

免疫缺陷患者的血清学检查效用有限，大多数显示IgG阳性，有些是IgG和IgM阳性，而另一些是IgG和IgM都阴性。

对于有急性弓形体病的症状的患者，血清检测阴性是有益的。它还可以用于监测抗体滴度，IgG滴度明显升高的情况下，提示进一步检测。

在该疾病的重新激活中，IgM抗体的出现是可能的，特别是在移植受体中。

在艾滋病毒感染者中，IgG滴度上升可与脑弓形体病的发生相关;然而，时间点并没有很好地定义。

我们的患者可能有重新激活之前的弓形虫感染，因为她有弓形虫血清学IgG阳性和lgM阴性。

如果肺泡灌洗不能诊断，则应进行经支气管或开放肺活检(open lung biopsy，OLB)。这些方法在HIV感染的病人中诊断弓形虫病的效果还没有得到很好的研究。

机械通气时经支气管肺活检(TBLB)被认为是相对不安全的，因为并发症的风险增加，特别是气胸。

初步数据表明，TBLB可能比开放肺活检(open lung biopsy, OLB)更安全，并发症更少。

目前有有限但令人鼓舞的数据显示，TBLB可以在可接受的风险下进行，并在机械通气患者中具有显著的诊断率。

35-74%的机械通气患者通过TBLB确诊，41-63%的患者根据活检结果改变了管理。尽管可能会发生并发症，但对于需要进行组织学诊断的患者来说，获益似乎超过了风险，通常无需进行手术肺活检。

Asai 等人注意到机械通气和非机械通气患者组的并发症发生率没有显著差异。

OLB用于大量检测后未确诊的患者。Miller 等人的一项研究显示，它具有非常高的诊断率，在23例急性呼吸系统发作的HIV感染患者中，开放肺活检提供了诊断，其中21例接受了肺灌洗液(BAL)伴或不伴TBLB。

在另一项研究中，OLB对所有26例HAART期间存在不明原因肺浸润的HIV感染者提供了诊断。院内死亡率为27%。

在免疫功能低下的宿主中，如果不及早诊断和治疗，弓形虫病可导致严重的发病率和死亡率。

在我们的患者中，PJP的治疗是基于放射学发现的经验，这与弓形虫病的治疗有显著的重叠;但是，每种感染的治疗时间是不同的。

肺部感染的检测也有助于我们检测脑弓形体病。

本病例还强调了在影像学表现不明确且需要机械通气的呼吸衰竭患者中使用支气管镜TBLB检查的重要性，而这在以前的肺弓虫病中没有报道过。通过早期组织的组织学检查，避免了明显的延误诊断。

临床警示

• 肺部显像双侧浸润的呼吸系统疾病的鉴别诊断应考虑肺炎弓形虫，特别是免疫功能低下的宿主，因为其表现是非特异性的。

• 肺部弓形虫病可模仿PJP，当疑似PJP对甲氧苄啶-磺胺甲恶唑反应不充分时，应予以怀疑，以避免临床状况的突然恶化。

• 早期诊断和及时治疗是至关重要的，以防止相关的个体重大发病率和死亡率。

• 对于肺部浸润不明确的患者应考虑TBLB诊断。

参考文献：

1.Pulmonary Toxoplasmosis Diagnosed on Transbronchial Lung Biopsy in a Mechanically Ventilated Patient.https://doi.org/10.1155/2020/9710182

2.中华人民共和国卫生行业标准.WS/T 486-2015.弓形虫病的诊断。【注：需要获取全文，可查阅本站今日文章，可下载PDF全文】